Hemşirelik Yönetmeliği ve Hemşirelik Açısından Yorumu

24 Haziran, 2010

Prof. Dr. Aytolan Yıldırım Türk Hemşireler Derneği İstanbul Şube Başkanı Hemşirelik kamuoyunun merakla beklediği “Hemşirelik Yönetmeliği” sonuçta yayınlandı. Bilinçli mi rastlantısal mı bilinmez ama resmi gazetede ilanı anlamlı bir tarihe, yani 8. Mart Dünya Kadınlar Gününe denk geldi. Kanımca iyi de oldu, yönetmeliğin içeriği ne kadar akılda kalır bilinmez, ancak yayınlanma tarihinin unutulmayacağı kesin.

Yönetmelikle ile ilgili ilk çalışmalar,  2007 yılında güncellenen Hemşirelik Kanunu’nun yürürlüğe girmesinin ardından Sağlık Bakanlığı tarafından oluşturulan bir komisyonla başlatıldı. Başlangıcından itibaren söz konusu çalışmaların içinde, Türk Hemşireler Derneği’ni temsilen ve toplantıların tam devamlı bir komisyon üyesi olarak yer aldım. Ankara’da gerçekleştirilen ve yaklaşık 10 ay süren bu hazırlık sürecinde, Hemşirelik Kanunu hükümleri doğrultusunda, yönetmeliğin ana çerçevesi, sistematiği ve mesleki nitelikte içeriği oluşturulmaya çalışıldı. Uzun tartışmalarla geçen çalışmaların sonucunda, komisyon üyelerinin üzerinde görüş birliğine vardığı bir taslak yönetmelik oluşturuldu. Beklentimiz bazı teknik düzeltmelerle yönetmeliğin kısa sürede çıkarılacağı yönünde idi.  Oysa süreç bir hayli uzadı. Asıl endişe, sürecin uzamasından çok taslağın Sağlık Bakanlığı bünyesinde farklı gruplarla yeniden ele alınması ve üzerinde değişikliklerin yapılması yönünde idi.  Nitekim öyle de oldu komisyon tarafından hazırlanan yönetmelik taslağı yeniden karşımıza geldiğinde bir hayli değişikliğe uğramıştı.  Dayanak ve gerekçelerini ayrıntılı bir şekilde belirterek Türk Hemşireler Derneği olarak yeniden görüş bildirdik.  Görüşlerimizin ne derece dikkate alındığını öğrenemeden, uzun süren bekleyişin ardından yönetmelik nihayet 8 Mart 2010 tarihinde yayınlandı.

Bir mesleğin kendi görev alanının sınırları ve bu alan içinde yer alması gereken işlevlerinin belirlenmesi üyelerinin sorumluluğunda bir görevdir. Ancak ülkemizde bu yönde sorumluluğun hemşirelik açısından yerine getirilmesinin oldukça güç olduğunu söylemek mümkündür. Hemşirelik, geçmişten günümüze en zorlu uğraşısını mesleki uygulama alanı içine giren işlevlerini belirlemek ve yönetmek konusunda vermiştir ve vermeye devam etmektedir. Eğitimini aldığınız, yıllardır içinde bulunduğunuz, akademik ilerlemelerle uzmanlığınızı güçlendirdiğiniz meslek alanınızda, işinizle ilgili düzenlemeler için başkalarını ikna etmek, inandırmak ve onayını almak zorunda kalmak, bir mesleğin karşı karşıya kalacağı  en zor durumlardan biridir. Benzer durumlar hemşirelik hizmetlerini tanımlamaya ilişkin yönetmelik çalışmalarında da yaşandı. Ancak farklı olan, hemşirelik açısından bu sıkıntılara değer bir sonucun ortaya çıkmasıdır. Yeni yönetmelik, hemşirelik dünyasının beklentilerini tümüyle karşılamamış olsa da meslekle ilgili önceki düzenlemelere kıyasla oldukça gelişmiş bir içeriğe sahip olduğu söylenebilir.

Yeni yönetmelikle nelerin değiştiği ve hemşireliğe ne tür kazanımlar sağlayacağı yönünde sorgulamaların, hemşirelik işlevlerini belirleyen önceki yönetmeliklerle karşılaştırılarak yapılması doğru bir yaklaşım olacaktır. Böylece mesleki uygulamalar yönelik  “hiçbir şey değişmedi” ya da “önemli değişiklikler sağladı” şeklinde görüşlere dayanak sağlanarak, açıklığa kavuşturulmuş olacaktır.

Her şeyden önce hemşireliğin, diğer sağlık disiplinlerinden farklı olarak, kendine özgü bir yasaya sahip olma ayrıcalığını, yine kendine özgü bir yönetmelikle güçlendirmiş olduğunu kabul etmek gerekir. Ülkemizde halen yürürlükte olan çok sayıda yönetmelik, yönerge ve genelge gibi yasal düzenlemelerde hemşireler, meslek amaçları ile örtüşmeyen farklı özellikte işlevlerden sorumlu tutulmaktadır. Beklentimiz, bundan böyle hemşirelerin görev alanları ve işlerinin Hemşirelik Yönetmelik hükümleri doğrultusunda yapılması ve hemşireleri akla gelen her işten sorumlu tutan anlayışı da disipline etmesidir.

Hemşirelerin en geniş anlamda iş tanımları, Sağlık Bakanlığı’na bağlı kurumlarda çalışan hemşireleri kapsayan Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliğinde yer almaktaydı. Oysa yeni yönetmelikte bu kapsam,  “kamu ve özel tüm sağlık kurum ve kuruluşları ve hemşirelik hizmetleri sunulan diğer alanlarda görev yapan hemşireleri kapsar” şeklinde genişletildi. Yine tanımlar bölümünde, hemşirelikle ilgili önceki düzenlemelerde hiç sözü edilmeyen “hemşirelik tanılama süreci” kavramına yer verilerek, hemşirelerin doğrudan meslek alanı içinde yer alan, bireyin mevcut ve olası sağlık sorunlarına en uygun hemşirelik bakımını verme sorumluluğuna açıkça vurgu yapılmış oldu.   Yönetmelikte uzman hemşire tanımı ile birlikte yetki belgesi kavramına yer verilmesi, hemşirelik dünyasında sıklıkla karıştırılan, hemşirelikte akademik uzmanlaşma ile özel alanlara ilişkin sertifikalı eğitim program arasındaki farkın anlaşır duruma getirdi.

Diğer yandan uzman hemşirenin tanımında “ mesleği ile ilgili lisansüstü eğitim alarak uzmanlaşan...” şeklinde yer alan ifade, hemşirelerin büyük bir bölümünde memnuniyet yaratırken, hemşirelik alanı dışında diğer programlarda lisansüstü eğitim alan bazı hemşirelerin beklentilerine karşılık vermedi. Onlar hemşirelik dışında örneğin, turizm, işletme, yönetim vb. programlarda aldıkları yüksek lisans diplomalarına karşılık uzman hemşire unvanını kullanma hakları olsun istediler. Ancak, meslekleşmenin evrensel kriterlerinin, kişisel beklenti ve algılarla belirlenemeyeceği gibi çok önemli bir ayrıntıyı gözden kaçırdıklarını fark edemediler.

Yönetmeliğin ikinci bölümünde, hemşirelik hizmetlerinin içeriği açılarak, hemşirelerin “bakım verme” ve “tedavi planına katılma” rolleri yanı sıra, “güvenli ve sağlıklı bir çevre oluşturma”, “eğitim”, “danışmanlık”, “araştırma”, “yönetim”, “kalite geliştirme”, “işbirliği yapma”, “iletişimi sağlama” gibi rollerine tek tek isimlendirilmektedir. Aynı bölümde hemşirelerin görev yeki ve sorumluluklarının açıklandığı maddede, söz konusu roller daha ayrıntılı bir şekilde ele alınmıştır. Bu ayrıntı, özellikle hemşireliği salt hekim direktiflerinin uygulanması işlevleri ile sınırlı algılayanlar açısından önemli olduğunu söylenebilir. Ülkemizde tıbbi tanıya bağlı tedavi kararı, hekimin öncelikli sorumluluğunda temel görevlerinden biridir. Hemşirelerin tedavi konusunda sorumluluğu, geleneksel anlayışta, söz konusu karara ilişkin herhangi bir değerlendirme yapmasını öngörmez. Hemşirelerden beklenen, kararın planlanan biçimde uygulanmasıdır. Ancak, son yıllarda güvenli bakım, hasta güvenliği, hasta hakları gibi kavramlar ve Türk Ceza Kanunu’nun sağlık çalışanlarına ilişkin hükümleri, özellikle hekim hemşire arasındaki reçete verici ilişkinin daha anlaşılır hale getirilmesini gerekli kılmıştır. Aslında profesyonellik, bir mesleğin kendi alanı içinde karar verme ve yine bu kararı bağımsız olarak kendisinin uygulama yetkisini barındırır. Ancak sağlık hizmetlerinde hekimler, tarihsel süreç içinde çok karmaşık olmayan bazı kararlarının uygulamalarını hemşirelere devretmişlerdir. Doğaldır ki, özellikle insan sağlığının söz konusu olduğu hizmetlerde, uygulamayı bir başka disipline aktarmış olmak karar vericiyi, kararın içinde yer almamak da uygulayıcıyı sorumluluktan alıkoyamaz. Bu durumda hekimin tedavi kararını uygulayacak olan hemşirenin, verilen kararın hasta üzerinde beklenen ve beklenmeyen etkileri ve sonuçları konusunda, bilgiye dayalı bir görüşe sahip olması ve bu yönde düşüncelerini hekimle paylaşması taraflar açısından olduğu kadar,  bireyin güvenli bakımının sağlanması açısından önemli bir yarar sağlayacaktır. Ancak tıbbi tedaviyi sorgulamak önemli ve ciddi bir iştir, profesyonel donanım ve bilimsel dayanak gerektirir. Disiplinler arasında güvene dayalı ilişkiyi zedeleyecek, yetki müdahalesi şeklinde bir algılamaya izin verilmemelidir. Yönetmelikte bu konu ile ilgili madde “tıbbi tanı ve tedavi işlemlerinin hizmetten faydalanana zarar vereceğini öngördüğü durumlarda, müdavi hekim ile durumu görüşür, hekim işlemin uygulanmasında ısrar ederse durumu kayıt altına alarak hekimin yazılı talebi üzerine söz konusu işlemi uygular” şeklinde yer almaktadır. Bazı hukukçular söz konusu maddeye ilişkin, zararlı durumun öngörülmesine karşın, işlemin yapılmasının suç oluşturacağı yönünde görüş belirtirken, bazıları ise suçun kanuni tanımındaki unsurları taşımasının önemine  dikkat çekmektedirler. 

Kanımca,  yönetmelik üzerinde tartışmaların büyük bir bölümü, başhemşire ve sorumlu hemşireler için öngörülen kriterlerin üzerinde yoğunlaşacaktır. Yönetmelikte, başhemşire olmak için, “en az lisans  mezunu olmak” şeklinde tek bir kriter tanımlanırken, sorumlu hemşire için “..öncelikle ilgili alanda uzman hemşireler, yoksa üç yıl deneyimli ve hemşirelikte lisans mezunları arasından başhemşire tarafından görevlendirilir…” şeklinde kriterler belirtilmiştir.  Başhemşireler, hemşirelik hizmetlerinin yönetiminden en üst düzeyde sorumlu kişilerdir. Hemşirelikle ilgili insan kaynakları ve maddi kaynakların, kurumun amaçlarına uygun ve etkin bir şekilde yönetilmesinden sorumludurlar. Söz konusu işlevler sadece lisans mezunu olmanın ötesinde önemli liderlik ve yönetim becerileri gerektirir. Nitekim başhemşirenin görevleri arasında tanımlanan hemşirelik hizmetleri bütçesinin hazırlanması ve hemşirelik hizmetlerine ilişkin stratejik planlama gibi işlevler yönetim alanında özel eğitimi ve uzmanlaşmayı gerektiren nitelikte işlevlerdir. Kaldı ki ülkemizde hemşirelikte yönetim, bir uzmanlık alanı olarak lisansüstü eğitim programı ile yürütülmekte ve oldukça ilgi görmektedir. Yönetmelikte sorumlu hemşire için belirlenen kriterlerin, başhemşireler için öngörülmemesinin gerekçesini anlamak gerçekten zor. Çünkü söz konusu maddelerden, sorumlu hemşire olabilmek için öncelikle ilgili bilim dalında uzmanlaşmış olmanın gerekliliği anlaşılırken, başhemşire olmak için ilgili bilim dalında (Hemşirelikte Yönetim) uzmanlaşmanın gerekli görülmediği anlaşılıyor. Bu durumda hemşirelik yönetiminde uzmanlaşmış hemşirelerin, yöneticilik görevi dışında, hangi görevlere aday olacaklarına da açıklık getirilmesi gerekecektir.

Yönetmelikle gelen bir diğer değişiklik, başhemşire yardımcılığı statüsünün kaldırılması ve “gözetmen hemşire” statüsüne yer verilmesidir. Başhemşire yardımcılarının yönetmelikte tanımlanmaması, hastanelerde çok sayıda görevli başhemşire yardımcıları kadar başhemşireleri de oldukça tedirgin etmektedir. Gözetmen hemşire başhemşire yardımsının karşılığında bir görev değildir. Görevi mesai dışı hafta sonu ve tatil günlerinde, başhemşirenin olmadığı zamanlarda görev yapmak şeklinde tanımlamıştır. Mevcut hastane yönetim sisteminde, başhekim başhemşire ve hastane müdürü gibi yönetsel kademelerde yardımcılık statüsü bulunmaktadır. Hatta bazı hastanelerde bu sayılar onlu rakamların üstünde yer almaktadır.  

Hemşirelik yönetmeliğinde, hemşirelerin tedavi ve bakım uygulamaları dışında eğitim, araştırma rolleri ile birlikte sağlık politikaları ve mevzuat çerçevesinde kararlara katılma şeklinde, önceki düzenlemelerde yer almayan önemli işlevleri de belirlenmiştir. Eğitim işlevleri içinde, kendi gelişimlerini sağlama yanı sıra, hasta eğitimi, sağlık meslek üyelerinin eğitimi ile öğrenci eğitimi yer almaktadır. Yine, sağlık ve hemşirelikle ilgili bilimsel çalışmaları, planlama, araştırmalara katılma ve sonuçlarını uygulamaya yansıtma yönünde profesyonel rollerine de içerikte yer verilmiştir.

Yönetmelikte temel hemşirelik alanlara ilişkin görev tanımları yer almaktadır. Hemşirelik yönetmeliğini daha anlaşılır kılacak ve uygulamaya dönüştürecek diğer bir düzenleme hemşirelik rehberleri ve hemşirelik girişimleri listeleridir. Yönetmelikte yer verilemeyen uzmanlık alanları ve özel alanlara ilişkin iş tanımları rehberlerde, girişimsel uygulamalar ise hemşirelik girişimleri listesinde ayrıntılı olarak yer alacaktır. Söz konusu düzenlemeler kuşkusuz  hemşireler için daha anlaşılır  bir yol gösterici olacaktır.

Sonuç olarak, hemşireliği geleneksel anlayıştan uzak çağdaş ve profesyonel kimlikte  rolleri ile tanımlayan yönetmeliğin, en öz anlatımla “ezber bozan” bir nitelikte bir düzenleme olduğu  söylenebilir. Ancak bir yönetmeliğin bir doküman olmaktan kurtarılması, öncelikle Sağlık Bakanlığının yönetmelik hükümlerini doğrultusunda kurumsal düzenlemeleri en kısa zamanda başlatması ile mümkün olacaktır. Diğer yandan eğitimci, yönetici, uygulayıcı her düzeyde meslek üyelerinin mevzuata ve yönetmelik hükümlerine sahip çıkarak, kendilerine düşen sorumluluklarını yerine getirmeleri ya da başarısızlık ve yetersizlikleri için  “yasamız yok” şeklinde gösterilen mazeretin yerine bir yenisini bulmaları gerekecektir.