Bir devlet hastane yönetimi tarafından kurumda görev yapan sorumlu hemşirelere bir yazı gönderildiği, yazı içeriğinde hemşirelerden hekimlerce tutulan tıbbi kayıtların kontrolünü yapmalarının, dosya eksikliklerini tespit etmelerinin ve eksiklikleri hekimlere hatırlatmalarının istendiği belirtilmiştir. Derneğimiz tarafından bu istemin hemşirelik mesleğinin görev ve sorumluluklarının belirlendiği hukuksal mevzuata uygun olup olmadığı değerlendirilmiştir.
Hastanın tıbbi tanı ve tedavisine ilişkin sürecin kayıt altına alınması ve bu sürece ilişkin belgelerin saklanması, hastanın sağlık durumunun mümkün olan en net şekilde ortaya konularak tedavi sürecinin doğru planlanması, hastanın durumundaki değişikliklerin izlenebilir hale gelmesi, hekim, hemşire değişikliği gibi durumlarda hastayla ilgili bilgi aktarımının etkin ve hızlı bir biçimde sağlanması vb. açılardan son derece önemlidir. Kayıt tutmanın ikinci önemli fonksiyonu ise, ileride ortaya çıkabilecek olası bir uyuşmazlıkta taraflara ispat kolaylığı sağlamasıdır.
Sağlık çalışanlarının kayıt tutma yükümlülüğünü düzenleyen temel norm olan Tababet ve Şuabatı Tarzı İcrasına Dair Kanun'un 72. maddesinde, hekimlerin ve hemşirelerin hastanın kimlik bilgilerini içerecek biçimde protokol defteri tutma yükümlülükleri olduğu düzenlenmiştir. Bu genel düzenlemede kayıt tutma yükümlülüğünün sınırları çizilmemekle birlikte, Hekimlik Meslek Etiği Kurallarının 31. maddesinde hekimlerin kendi hastaları ile ilgili dosya tutması bir meslek kuralı olarak belirlenmiştir. Hekim açısından düzenlenen bu yükümlülük, hasta yönünden de kendisine ait bilgileri hekiminden talep edebilmesi şeklinde bir hasta hakkı olarak Hasta Hakları Yönetmeliği'nin 15., 16. ve 17. maddelerinde yerine almıştır.
Hemşirelik mesleği ise, sağlığın korunması ve geri kazanılmasında önemli işlevleri olan bir meslektir. Bu nedenle mesleğin nasıl kazanılacağı, eğitimi, görev ve yetkileri kanunla düzenlenmiştir. Uluslararası düzeyde kabul görmüş mesleki etik değerleri ve bu değerler uyarınca mesleki özerkliği bulunmaktadır. Hemşirelik, profesyonel bir uğraş, hekimlikten farklı bir meslektir.
Bunun sonucu olarak hemşireler yönünden kayıt tutma yükümlülüğüne ilişkin kurallar, hemşirelik mesleğinin görev ve sorumluluklarının belirlendiği Hemşirelik Kanunu ve Hemşirelik Yönetmeliğinde ayrıca belirlenmiştir. Buna ilişkin düzenlemelerden Hemşirelik Yönetmeliği'nin 6. maddesinin 1. fıkrasının (e) bendinde hemşire 'Tıbbî tanı ve tedavi girişimlerinin hasta üzerindeki etkilerini izler, istenmeyen durumların oluşması halinde gerekli kayıtları tutarak hekime bildirir ve gerekli önlemleri alır.' ifadesine yer verilirken, aynı fıkranın (i) bendinde 'Tüm uygulamalarını kayıt altına alır.' hükmüne yer verilmiştir.
Yönetmelik hükümlerinden anlaşılacağı üzere, hemşirelerin kayıt tutma yükümlülükleri de kendi görev tanımları çerçevesinde kalan tıbbi tanı ve tedaviyle ilintili işlere ilişkin kendi tespit ve görüşlerini kayda geçirmek şeklinde düzenlenmiştir.
Hemşirelerin kayıt tutma yükümlülüklerinin sınırını oluşturan mesleğin görev ve yetkileri ise, Hemşirelik Kanunu’nun 4. maddesi, Hemşirelik Yönetmeliğinin 6. maddesi ve 02.02.2008 tarihli ve 26775 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan Doktorluk, Hemşirelik, Ebelik, Diş Hekimliği, Veterinerlik, Eczacılık Ve Mimarlık Eğitim Programlarının Asgari Eğitim Koşullarının Belirlenmesine Dair Yönetmelik’in 4. maddesinde öz olarak;
Yönetmelik'in sorumlu hemşirelerin görev ve yetkilerini düzenleyen 10. maddesinde ise, sorumlu hemşirelerin görev yaptıkları servis veya ünitelerde hemşirelik mesleğine ilişkin uygulamaların hasta yararına nitelikli biçimde yürütülmesi, hemşirelerin ya da öğrenci hemşirelerin mesleki eğitimlerinin sağlanması gibi görevlerinin bulunduğu düzenlenmiştir. Tüm bu düzenlemelerde hemşirelik görev tanımının esas olarak 'tıbbi tanı ve tedavi planının uygulanması ve sonuçlarının izlenmesi' çerçevesinde şekillendiği görülmektedir.
Bu anlamda hemşirenin kayıt tutma yükümlülüğünün görev tanımında yer alan tıbbi tanı ve tedavi planının uygulanması ve sonuçlarının izlenmesine ilişkin kendi mesleki tespit ve kanaatlerini kayda geçirmekle sınırlı olduğunu söylemek mümkündür. Hemşirelerden hizmetin sunumu sırasında tespit ettikleri hatalı ya da eksik kayıtlarla ilgili meslektaşlarını ya da hekimleri uyarmalarının beklenmesi olağandır. Bu beklentiye uygun davranmak, hastanın bu hatadan dolayı zarar görmesini engelleyeceği gibi, aynı zamanda sağlık hizmetinin bir ekip tarafından sunulabilmesi gerekliliğinin de doğal bir sonucudur.
Ancak bunun, hekimlerin kayıt tutma yükümlülüklerini yerine getirip getirmediğini özel bir zaman ayırarak rutin biçimde kontrol etme, eksik kayıtları tespit etme ve bu eksikliklerin giderilmesini sağlama şeklinde yürütülmesi hemşirenin Kanun ve Yönetmelikle belirlenen görev tanımının dışına çıkılması anlamına gelmektedir. Hastalara uyguladıkları tıbbi tanı ve tedavi sürecine ilişkin gerekli kayıtları tutma konusundaki esas sorumluluk hekimlere ait olmakla birlikte, bu yükümlülüğün düzenli olarak yerine getirilememesinin nedenlerini araştırarak bu konuda çözüm üretmek idarenin sorumluluğundadır. Hemşirelerin buna aykırı olarak tıbbi sekreter gibi çalışmaya zorlanması halinde, hemşirelerce sunulan sağlık hizmetinin aksaması ve hastalar yönünden telafisi olanaksız zararların ortaya çıkması da olasıdır.
