Hemşireler İlaç Uygulama Hatalarını Önlemede Anahtar Kişi (Mi) Dir?

15 Ekim, 2009

Tıbbi tedavinin vazgeçilmez parçası olan ilaç uygulamaları, tüm dünyada hemşirelerin en temel ve en yaygın işlevleri arasında yer alır...

HEMŞİRELER İLAÇ UYGULAMA HATALARINI ÖNLEMEDE ANAHTAR KİŞİ (Mİ) DİR?

Tıbbi tedavinin vazgeçilmez parçası olan ilaç uygulamaları, tüm dünyada hemşirelerin en temel ve en yaygın işlevleri arasında yer alır. Hemşireler her gün, birinci basamaktan üçüncü basamağa kadar tüm sağlık kuruluşlarında ve evde bakım hizmetlerinde ağız yolu ya da ağız dışı yollardan çeşitli ilaçları uygulamaktadır.

İlaç bilgisi ve güvenli ilaç uygulamaları, temel hemşirelik eğitimi müfredat programında birinci sınıftan itibaren en kapsamlı konudur. Hemşirelik öğrencileri, temel hemşirelik eğitiminde edindikleri ilaç ve ilaç uygulama bilgisini klinik uygulamalarda, öğretim elemanı eşliğinde pekiştirirler. Böylece hemşirelerin öğrendikleri ilk uygulamalar arasında ilaçların verilmesi yer alır. Ancak adından da anlaşıldığı üzere temel eğitimde ilaçlara ve ilaç uygulamalarına ilişkin “en temel bilgi ve beceriler” kazandırılabilir. Biyoloji, biyoteknoloji, tıbbi tanı ve tedavi yaklaşımlarındaki hızlı değişimler göz önünde bulundurulursa, temel eğitimde edinilen ilaç bilgisi ile kliniklerde kullanılan ve farklı bilgi, teknoloji ve uygulama becerisi gerektiren bütün ilaçların güvenli şekilde uygulanması söz konusu olamaz. Tek başına bu neden bile, hemşirelerin mezuniyetten sonra kendi çalışma alanlarında kullanılan ilaçlara ilişkin bilgi edinmelerini zorunlu kılmaktadır.

Hemşirelerin ilaç uygulamalarındaki sorumlulukları konusunda ülkeler arasında büyük farklılıklar vardır. Ülkemizde, hemşirelerin sorumluluğunun doktorun reçete ettiği ilaçları hastaya vermek olduğu görüşünde ısrar edilirken, İngiltere ve Amerika Birleşik Devletleri (ABD) gibi bazı ülkelerde, hemşirelerin bu konudaki yetkileri oldukça fazladır. İngiltere’de en son yapılan düzenleme ile hemşirelere, reçete yazma konusunda uzun süreli bir kursa katıldıktan sonra, yasal olarak “tüm ilaçları” reçete edebilme yetkisi verilmiştir. Yine ABD’de “İleri Uygulama Hemşiresi” olarak isimlendirilen özel dal hemşirelerinden biri olan “Pratisyen Hemşireler” bazı ilaçları reçete edebilmektedir.

Hemşirelerin temel eğitimden sonra ilaç ve ilaç uygulamaları konusunda bilgi ve becerilerini güncellemeleri gerektiği görüşünün nedeni hasta güvenliğinin sağlanmasıdır. ABD Tıp Enstitüsü’nün son raporlarının birinde, sağlık hizmetinde kalite açısından öncelikli seçilen 20 alandan üçü hasta güvenliği ile ilgilidir. JCI 2003 yılından itibaren hasta güvenliği hedefleri arasında, güvenli ilaç kullanımını 3. sırada öncelikli ele almıştır. Güvenli ilaç uygulamaları aynı zamanda 2009 yılı için belirlenen hasta güvenliği hedefleri arasında da yer almaktadır.

Hemşirelerin güvenli ilaç uygulamalarını sağlamak için Uluslar arası Hemşireler Konseyi (ICN),  Amerikan Hemşireler Birliği (ANA) ve İngiltere başta olmak üzere birçok ülkede hemşireler için ilaç uygulama rehberleri geliştirilmiştir. İngiltere’de Hemşirelik ve Ebelik Meslek Örgütü (Nursing and Midwifery Council-NMC),  en son Ağustos 2008 yılında yeniden düzenleyerek yayımladığı  “Standarts for Medicine Management” başlıklı rehberde, ilaç uygulamasının, verilen isteme sıkı sıkıya bağlı kalınarak yapılan teknik bir iş olmadığı, uygulayıcının kendi bilgi ve deneyimini kullanarak profesyonel bir yargıda bulunma (karar verme) süreci olduğu belirtilmiştir.  ICN ise 2005 yılında, hemşirelik temasında, hemşirelerin hasta güvenliğini sağlamadaki en önemli işlevlerinden birinin “sahte ve standart altı ilaçlarla mücadele etmek” olduğunu vurgulamıştır. ICN (2005)’nin temasında gelişmekte olan ülkelerde sahte ya da standartlara uymayan ilaç oranının %25’e çıktığı belirtilmektedir. ICN, hemşirenin toplumu ve diğer sağlık profesyonellerini sahte ilaçların varlığı, belirtileri, nasıl tespit edileceği ve bildirim yapılacağı konusunda en önde gelen, kilit sağlık personeli olduğunu belirtmiştir. ICN’e göre hemşire, hastaları gözleyerek, ilaçların ambalajını ve diğer niteliklerini inceleyerek sahte ilaçları belirler. Ayrıca ‘OECD Sağlık Sistemi İncelemeleri Şubat 2009, Türkiye Raporu’nda ülkemizde hemşirelerin görevlerinin artırılması kilit öneri olarak yer almıştır. Bilindiği üzere hemşirelerin görevlerinin arttırılması gereken alanlardan biri de ilaç uygulamalarıdır.

İlaç uygulamaları multisistem ve multidisipliner bir süreçtir. İlaç tedavisi bir hastaya ilacı vermeden önce 4 aşamanın -istem etme, istemin alınması, ilacın hazırlanması ve uygulanması- doğru bir şekilde gerçekleştirilmesini gerektirir. Hatalar, ilaçların istem edilmesinden uygulanmasına kadar olan tüm süreçte meydana gelebilmektedir.  Reçete etme ya da istem etme sırasında oluşan hatalardan doktorlar sorumludur, hazırlama ve uygulama aşamasındaki hataların sorumluluğu ise hemşireye aittir. İlaçların uygulanması çok kritik bir aşamadır. Çünkü bu aşamada hataları düzeltme olasılığı sınırlıdır ve hatalar, doğrudan hastaya zarar vermektedir.  Bilimsel çalışmalara göre ilaç uygulama hataları genellikle istem etme ve uygulama aşamalarında meydana gelmektedir ve bu aşamalardaki hatalar bütün ilaç uygulama hatalarının %65-87’sini oluşturmaktadır.  Birleşik Devletler İlaç Katalogu’nun  2000 yılı raporuna göre; istem hataları ilaç uygulama hatalarının %11’ini, uygulama hataları ise %40’ını oluşturmaktadır.

İlaç uygulama hatası, tıbbi hataların en yaygın tipidir. ABD’de her yıl ilaç uygulama hatalarının yaklaşık 7.000 hastanın ölümüne yol açtığı ve ilaç uygulama hatalarının sakatlığa, hastanede yatış süresini arttırmasına, sağlık harcamalarında artışa sebep olması nedeniyle her yıl yaklaşık 2 milyar dolar gider ile sonuçlandığı tahmin edilmektedir.  İngiltere Tıbbi Savunma Birliği (Medical Defence Union) tarafından 1995–2001 yılları arasında ilaçların istem edilmesi ve uygulanması ile doğrudan ilgili hatalar hakkında toplam 216 dava açılmıştır.     

Ülkemizde ilaç uygulama hatalarına yönelik sınırlı sayıdaki çalışmalardan birinde (1986) hemşirelerin ilaç uygulama hata oranı % 46.24 olarak belirlenmiştir. 

Görüldüğü gibi hemşireler ilaç uygulama hatalarının büyük bir kısmından sorumlu tutulmaktadır. İlaç uygulama hatalarının önlenmesi için doğru ilacın, doğru hastaya, doğru dozda, doğru zamanda ve doğru yolla verilmesi gerekir. Bu nedenle hemşirelerin sadece ilaç uygulama tekniklerini bilmeleri yeterli değildir. Hemşirelerin hatalı istemi anlaması ve yorumlaması için yeterli ilaç bilgisine sahip olması gerekir. Hemşirenin verilen ilacın terapötik etkiye sahip olup olmadığını, güvenilir olup olmadığını, ilaçları hazırlarken, uygularken kullanabileceği güvenlik önlemlerini,  ilaç uygulamalarında dikkat etmesi ya da uyması gereken yasal unsurları bilmesi, hastanede, evde ve toplumda hasta birey ve ailesine ilaçların kullanımı ilgili eğitim vermesi gerekmektedir. Ayrıca ilaç uygulamasına ilişkin bilgileri doğru bir şekilde kaydetmek de hemşirenin sorumlulukları arasındadır. Hemşire bu sorumluluklarını yerine getirerek, ilacın bireye en üst düzeyde yararlı olmasını ve ilaç yan etkilerinin azalmasını sağlayacaktır.

İlaç uygulama hatalarının oluşmasına etki eden birçok neden vardır. İlaç uygulama hatası,  ilacın yapısı ve bileşimi, prosedürler ve sistemler, istemin içeriği, istemin alınması, ürünün paketlenmesi, etiketlenmesi ve adlandırılması, dağıtımı, uygulanması, eğitimi, izlenmesi ve kullanım sistemlerinin herhangi birine bağlı olabilir. Günümüzde ilaçların karmaşıklığı ve teknolojik ilerlemeler hastaların doğru şekilde ilaç tedavisi almalarını daha zor hale getirmektedir. 1961 yılında reçete edilen ilaç sayısı 656’nın altında iken günümüzde bu rakam 8.000’in üzerindedir.  İlaçların sayısal çokluğuna ek olarak ilaç verme yolları da artmıştır. Bu karmaşık sistemlerde, uygulama aşamasında doz, ilaç ve yol hataları risklerinin artmasıyla sonuçlanabilmektedir. Literatürde ilaç uygulama hatalarının nedenleri arasında bilgi eksikliği ilk sırada gelmektedir. Tüm bu bilimsel verilerden anlaşılacağı üzere ilaçların güvenli bir şekilde uygulanmasından hemşireler, eczacılar ve hekimler kadar sorumluluk üstlenmektedir. Çünkü dört aşamalı olarak isimlendirilen ilaç uygulama sürecinin ikisinden hemşireler sorumludur.   Bu nedenle de hemşirelerin sayıları ve uygulama yolları hızla artan ilaçlara ilişkin bilgilendirilmeleri en temel gerekliliktir.

Ancak 23.10.2003 tarihli ve 25268 Sayılı Resmi Gazete’de yayımlanarak 1.12.2003 tarihinde yürürlüğe giren “Beşeri Tıbbi Ürünlerin Tanıtım Faaliyetleri Hakkında Yönetmelik” (h) bendinde “Sağlık Mesleği Mensupları: Hekim, eczacı ve diş hekimi, (i) bendinde “Tıbbi Satış Temsilcisi: Hekim, eczacı ve diş hekimine doğrudan ziyaret yoluyla beşeri tıbbi ürünün tanıtımını yapan kişiyi,” ifade eder şeklinde bir tanım yapılmıştır. Yönetmeliğin çeşitli maddelerinde tanıtım faaliyetlerinin tanımlanan sağlık meslek mensuplarına yönelik olacağı belirtilmektedir  (Madde 5, 9, 10). Yönetmeliğin Bilimsel ve Eğitsel Faaliyetler başlığını taşıyan 11. maddesinde “İlaç tanıtımı ile ilgili bilimsel ve eğitsel faaliyetler, var olan tıbbi bilgileri aktarmak veya yeni bilgileri sunmak amacı dışında kullanılamaz. Ruhsat sahipleri, bilgilerin iletilmesi ve tartışılması için yararlı olan kongre, seminer, sempozyum, bilimsel, eğitsel toplantı düzenleyebilir veya bu tür faaliyetlere bilimsel / finansal katkıda bulunabilir. Ruhsat sahipleri, bilimsel kongrelerde bildiri, yayın, poster gibi bilimsel çalışma sunumunda bulunanlar ve toplantılara eğitim amaçlı katılanlar dışındaki kişilerin katılımı konusunda finansal katkıda bulunamazlar.”  ifadesi yer almaktadır.

Bu yönetmelikte hemşireler sağlık meslek mensubu kapsamında yer almadığı için bilimsel faaliyetlere katılım sponsorluğundan faydalanamamaktadır. Oysa Türkiye’de, özellikle son 20 yılda hemşireler, hem ulusal hem de uluslararası kongre, sempozyum, kurs gibi bilimsel faaliyetlere ilaç uygulamaları konusunu da içeren bildiri, poster sunmak veya eğitim almak üzere katılmaktadır.  Ancak yukarıda belirtilen ilgili yasal düzenlemede; hemşirelere ilaç tanıtımlarının yapılması veya hemşirelerin bilimsel faaliyetlere katılmalarının desteklenmesi engellenmiştir.  Bu düzenleme hemşirelerin en büyük ve riskli uygulama alanını oluşturan ilaç uygulamaları ve intravenöz sıvı tedavisine ilişkin bilgilerini güncellemelerinin engellenmesi anlamına gelmektedir.

Hemşireler bu haksızlığın ve yanlışlığın düzeltilmesine ilişkin taleplerini birçok kez dile getirmiştir. Türk Hemşireler Derneği Yönetim Kurulu, meslektaşlarının bu isteğini, hazırladığı kapsamlı raporlarla Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü’ne, birkaç kez yazılı olarak sunmuş ve yönetmeliğin ilgili maddesinin yeniden düzenlenmesini talep etmiştir.  Ancak alınan cevapların tümünde bu yönetmeliğin, Avrupa Birliği’nin beşeri tıbbi ürünler ile ilgili mevzuatına uyum sağlanması amacıyla, “2001/83/EC Sayılı Beşeri Tıbbi Ürünler Hakkındaki Direktif”e paralel olarak hazırlandığı belirtilmiştir. Oysa yaptığımız incelemeler sonucunda söz konusu bu direktifte tanıtımların sadece bu yönetmelikte adı geçen sağlık personeline yapılacağına ilişkin kesin bir ifadenin olmadığı belirlenmiştir  (Directive 2004/27/EC of The European Parlıament and of the Councill of 31 March 2004, Directive 2001/83/EC on the Community Code Realting to Medical Products for Human Use).

Sonuç olarak ilaç uygulamaları hemşirenin sorumluluğudur. Güvenli ilaç uygulamaları, sadece hemşirelerin bilgi ve becerilerini güncelleştirmeleri ile sağlanabilir. Bu nedenle hemşirelerin bilgilenmelerinin önündeki en ciddi engel olan “Beşeri Tıbbi Ürünlerin Tanıtım Faaliyetleri Hakkında Yönetmelik”’in ilgili maddesinin bir an önce yeniden düzenlenmesi gerekir. Bu düzenleme sadece hemşirelerin talebi değil,  topluma güvenli bakım hizmeti sunmanın vazgeçilmez bir gerekliliğidir.

Doç. Dr. Ayişe Karadağ
THD Yönetim Kurulu Üyesi
ayise@gazi.edu.tr